基本情况

姓名：

First Name（名）            需与护照一致

Last Name(姓)                需与护照一致

性别：

年龄：

出生时间：        年        月        日     

出生地点：         省        市

身高：

体重：

血型：

有无驾照：

国籍：

婚姻状况：    单身     已婚     离婚

户口所在地：         省        市

身份证号：                   

手机号码：

Skype:            QQ：           微信：

本人电子邮箱：

注：邮箱将是我单位与学生沟通的主要渠道，包括发送重要项目资料及签证文件等。

预计开始项目日期

预计结束项目日期

 年         月           日

 年         月           日

家庭住址（详细到门牌号）及邮编：                                     

家庭电话：

父母是否在世： 均在世   父亲去世    母亲去世

父母婚姻状态：    正常     离婚

父亲姓名和手机号码：       

母亲姓名和手机号码：

父亲工作单位：

母亲工作单位：

紧急联系人的姓名、手机号码、家庭电话、电子邮箱：                       

资金支持人姓名、手机号码、电子邮箱地址：

您是否同意我单位使用您在日本间的精彩照片：       是           否

了解途径   宣讲会

朋友介绍

报纸             网站               其他

健康状况：

如有疾病、手术、其他病史或有碍于实习工作进行的身体状况（如过敏、哮喘、风湿、关节疼痛、传染病等），请提供详细信息：

护照编号：

护照颁发地点：     ___________

护照颁发时间：     年     月     日

护照过期时间：     年     月     日

是否曾遗失或被盗过护照：    是    否    

是否申请过日本签证：       是        否

如回答是：何时           何地               是否获得签证  是   否       签证类型                 

是否被拒签过：       是   否

拒签原因：

是否到过日本：       是   否   

如回答是：何时             逗留了多久

是否有亲属在日本：       是     否        （如果“是” 请注明姓名和关系）     

五年内曾进入的所有国家/地区（如表格不够填写请另附纸说明）

年份

国家

年份

国家

学校信息

学校名称：

学校地址及邮编：

学校电话：

所在院系：

学制（几年）：

所学专业：

所处年级和学期（如大二第一学期）：大学       年级，第        学期

工作或兼职信息（如表格不够填写请另附纸说明）

1.       公司名称：

公司地址：

职位：

公司联系人姓名：

工作时间：                 至

职位简单描述：

2.

学习日语时间：         年

日语程度：初级 中级 中高级 高级 流利  

相当于日语______水平（若未考级）

日语等级：N_______级 （如已考级）